<<主治醫師的第一周:中耳炎也要花15分鐘…..>>
我的第一份工作是在大醫院裡的urgent care,中文翻成急門診。在美國除非你有公共保險像是medicaid,一般都會避免去急診,於是有了urgent care的制度:專門處理有點急又不太急的病症。營業時間也故意跟一般門診錯開,大部分是傍晚開到晚上(美國晚上很少有門診)。
也因此在urgent care看的病種類很廣(一半的病會在急診看到、一半會在門診看到),對我這個初出茅廬的主治醫師來說,是個很好的開始。學習曲線直線上升✈✈。
我們的urgent care因為在醫院裡,工作時間比一般社區urgent care長:早上11點到晚上11點。地點就在急診隔壁。急診護士triage後常會將病人直接送到這裡(但有時醫師評估之後會再把病人轉回去)。病人常在11點關門前才出現,工作到半夜12點1點是很平常的事。聽護士說冬天常要看到半夜兩三點……抖😟。不過好險我們跟急診一樣是算時薪的,over hour也一樣有錢拿。
因為COVID的關係,現在病人量是平常的2/3。在這個時期開始剛好給我更多時間上手 ❤️
第一個禮拜我一個小時看兩個病人(包括寫病歷)。職前訓練時,medical director說據研究,一般小兒急診合理的病人數是每小時1-2個病人; 我們因為acuity較低,平均下來每個provider每小時是看3個病人。
Urgent care不像一般門診能夠follow up病人,風險較高,因此需要詳細解釋病情、告知注意事項,包括甚麼時候該去看門診、甚麼時候該去急診。任何的主訴就算只是耳朵痛,我也一定會做詳細的身體檢查,很怕漏看。
以兒科常見的中耳炎來說,並不是每個耳朵痛的孩子都是中耳炎。就算是中耳炎也不是每個孩子都需要治療。許多中耳炎都是病毒感染,不需要抗生素。治療方向跟年齡、單邊雙邊以及症狀有關。這些我們都要跟病人討論。不然病人會覺得為什麼上次拿到的是十天的抗生素,這次卻只有五天,或是不開。
在醫院工作最大好處是常見疾病都有evidence based guideline,會隨著研究更新,也有很多online class跟workshop可以參加。
醫師有兩個最重要的武器,一是知識、一是經驗。醫學日新月異,許多過去認為正確的作法會被推翻。即使是基層醫師,也需要大量閱讀文獻跟吸收新的知識。院方的guideline可以幫忙簡化並加速這個過程。
我下個月開始也會在一個大型社區中心(聯合診所,30幾個醫生)看診,在醫院學到的新知剛好可以用到社區裡。對我這個喜歡evident based medicine、看文獻,同時也喜歡在社區工作的菜鳥主治來說,這樣的組合真的是太夢幻了🌈(灑花🌺🌺🌺)。
不過......現在光一個簡單中耳炎我就可以跟病人講個15分鐘 …. 加上covid時期,病人只要有任何screen positive(包括輕微發燒),我們都是全套隔離(N95、護目鏡、隔離衣、手套),進出診間相當麻煩。老實說以這樣的速度,我是有點擔心冬天來了怎麼辦🤣記得以前在教學門診,看到許多有經驗的醫師看病真是又快又詳細。解釋病情時也是一口氣就能揭露所有病人需要知道的資訊,相當厲害!!目前我最需要的是建立一套自己的work flow,將常見系病需要cover的東西系統化,就比較不怕漏看、漏講囉😊
照片一: 診間一隅
照片二: 敝院中耳炎治療方針
同時也有1部Youtube影片,追蹤數超過3萬的網紅POPA Channel,也在其Youtube影片中提到,這根本就是一宗世紀大騙案!做父母之前,總有過來人跟我們說,BB哭鬧不外乎「食、痾、瞓」,餵飽奶,換完片,抱他一下,自然就不會再哭。但實戰開始,你就發現BB哪有這麼容易「服侍」,有些BB沒病沒痛都會日喊夜喊,哭得父母心煩頭痛,新手父母更可能會質疑自己,是不是自己不懂照顧孩子。 但其實BB無定向歇斯底...
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➥【重點摘要】: 新冠肺炎是一新興傳染疾病,目前臨床缺乏治療新冠肺炎的重症病患的治療指引;美國醫學會臨床醫學期刊於2020年3月26日刊登戰勝敗血症治療處理指南 (Surviving Sepsis Campaign)對治療新冠肺炎的重症病患幾項臨床指引:
1.對新冠肺炎重症病患定伴隨有急性呼吸窘迫(acute respiratory distress syndrome)者,建議使用類固醇治療(systematic corticosteroids)
2.建議使用鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula)救治呼吸衰竭的新冠肺炎重症病患,若無法使用鼻高流量濕化氧療或無療效時,可採用非侵襲性正壓呼吸器(noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV))
此外,雖使用頭盔式非侵襲性正壓呼吸器(helmet NIPPV)也是可能的備案之一;然而,頭盔式非侵襲性正壓呼吸器對新冠肺炎重症病患的安全性及有效性,目前仍未知,故不建議使用。
同時也建議增加負壓病房和 N95或FFP2口罩的數量,已因應照護短期間湧入的大量新冠肺炎重症病患,此為史無前例的重大挑戰。
本篇刊登的治療處理指南是根據過去治療重症病患,但非根據新冠肺炎重症病患的臨床專家建議,隨著對新冠肺炎重症病患的臨床病程逐漸明瞭,即時更新並提供正確的新冠肺炎治療指引,有其迫切需要。
(「財團法人國家衛生研究院」蔡慧如博士整理)
📋 Management of Critically Ill Adults With COVID-19(2020/03/26)+中文摘要轉譯
➥Author:Jason T. Poston, Bhakti K. Patel, Andrew M. Davis, et al.
➥Link: JAMA
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763879
#2019COVID19Academic
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
positive醫學中文 在 記者陳曉蕾 Facebook 的最讚貼文
你還睡不著嗎?
【被迫失眠?】
文:陳曉蕾
10-15%香港人失眠,長者當中更多達三份一人——即是每周三日以上,持續一個月以上不能入睡,可是過半數人,都不會求醫。
中文大學醫學院精神科學系教授榮潤國有一個令人意外的治療建議:「遲睡認知治療」由減少睡眠開始:「好得意,醫失眠,不是睡多一點,而是睡少一點。」他解釋失眠其中一個原因是「擔心失眠」,與其在床上十小時只有五小時是有質素的睡眠,倒不如晚點睡,待到很想睡時,會更容易睡得著,然後早點起床,一個星期後慢慢增加睡眠時間,並保持這睡眠的規律。
然而有一種失眠,特別難醫治,就是照顧者的失眠。「照顧者本人好慘的,不是不想睡,是不能睡。」
榮潤國直言社區支援非常重要,這不是照顧者本人可以獨自處理,需要社會幫忙。「首先要承認照顧者要有得睡,這很重要。」他說香港人普遍不看重睡眠的重要性,文化上覺得睡得多是懶惰,一些僱主亦要求外傭晚上照顧長者,忽略外傭本身的睡眠需要。
關鍵問題是錢。「有錢人家可以請兩個外傭輪流照顧,可是大部份都是家人獨力撐。」他認為要有實際支援,包括照顧者津貼以減輕生活壓力,有錢請額外人手,照顧者確診患上失眠,也要有時間和資源去接受治療。「照顧者也需要彈性,例如工作要有家庭友善空間,讓照顧者可以兼顧家庭。」他強調這些都需要政府政策配合。
英國可申請夜間照顧員,晚上到戶照顧,但香港聘請護理員很困難。就算有服務,市民也不知道或者不會用:靈實協會在西環開有自負盈虧的夜間護理中心,但開設三年來,同期使用人數一直沒超過十人。
(節錄自:創刊號《大人》專題故事「瞓唔著」,想知道更多有關失眠的故事,請參考雜誌)
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這根本就是一宗世紀大騙案!做父母之前,總有過來人跟我們說,BB哭鬧不外乎「食、痾、瞓」,餵飽奶,換完片,抱他一下,自然就不會再哭。但實戰開始,你就發現BB哪有這麼容易「服侍」,有些BB沒病沒痛都會日喊夜喊,哭得父母心煩頭痛,新手父母更可能會質疑自己,是不是自己不懂照顧孩子。
但其實BB無定向歇斯底里地哭三個小時以上,是有學名的,醫學界稱之為「colic」,中文譯作「腸絞痛」,亦是坊間一般所指的「肚風」或「百日哭」。很多人以為這是跟嬰兒飲奶時,肚子入風有關,但原來這個是誤解。「腸絞痛」的真正成因,至今在學術界依然是一個謎。
科學家試過從心理、生理等不同角度去探究,始終都未能有一個完滿的答案。無證據證明腸絞痛跟嬰兒腸胃發育或者腹部健康有直接關係,跟父母育兒技巧亦似乎無關。不過,我們仍然嘗試綜合相關資料,希望有這個煩惱和擔心的父母可以對嬰兒的無故哭鬧有更多了解。
參考資料
Roberts, Donna M., Ostapchuk, Michael, & O'Brien, James G. (2004). Infantile colic. American Family Physician, 70(4), 735-40.
Johnson, J., Cocker, K., & Chang, E. (2015). Infantile colic: Recognition and treatment. 92(7), 577-82.
Anabrees, J., Indrio, F., Paes, B., & Alfaleh, K. (2013). Probiotics for infantile colic: A systematic review. BMC Pediatrics, 13(1), 186.
Ockwell-Smith, S. (2016, March 22). Worried your baby is suffering from colic? This revelation will BLOW your mind. Retrieved from EXPRESS
Batlivala, S. (2017). Colic: An Evolutionary Selective Pressure for Good Parents? Clinical Pediatrics, 56(8), 705-706.
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